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※当方からの確認FAXに対してお客様からのご返事が有りしだい配送作業に入らせて頂きます。
 下記内容の通り注文致します。下記内容の通り注文致します。
 
◆ お客様氏名 ◆  ◇             ◇E-mail              ◇

◆ ご住所    ◆  ◇                                ◇

◆ お電話 ・FAX◆  ◇TEL             FAX              ◇


◆ 注文商品 1 ◆  ◇商品名                個数      ◇


◆ 注文商品 2 ◆  ◇商品名                個数      ◇


◆ 配達希望   ◆  ◇指定[無し][有り :  年  月  日 ・時間帯  時]


◆ ご質問    ◆  ◇                                 ◇

 
              ◇                                 ◇

              ◇                                 ◇

注文月日
  200  年   月   日
健康屋本舗 注文窓口
 
FAX:0748-60-2692
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